Jenis Kelamin | : | |
Usia | : | |
Pendidikan | : | |
Pekerjaan | : | |
No HandPhone | : | |
Jenis Pelayanan yang Diterima | : |
1. Bagaimana pendapat Saudara tentang kesesuaian persyaratan pelayanan dengan jenis pelayanannya 1. Tidak sesuai 2. Kurang sesuai 3. Sesuai 4. Sangat sesuai |
|
2. Bagaimana pemahaman Saudara tentang kemudahan prosedur pelayanan di unit ini 1. Tidak mudah 2. Kurang mudah 3. Mudah 4. Sangat mudah |
|
3. Bagaimana pendapat Saudara tentang kecepatan waktu dalam memberikan pelayanan 1. Tidak cepat 2. Kurang cepat 3. Cepat 4. Sangat cepat |
|
4. Bagaimana pendapat Saudara tentang kewajaran biaya / tarif dalam pelayanan 1. Sangat mahal 2. Cukup mahal 3. Murah 4. Gratis |
|
5. Bagaimana pendapat Saudara tentang kesesuaian produk pelayanan antara yang tercantum dalam standar pelayanan dengan hasil yang diberikan 1. Tidak sesuai 2. Kurang sesuai 3. Sesuai 4. Sangat sesuai |
6. Bagaimana pendapat Saudara tentang kompetensi/kemampuan petugas dlm pelayanan 1. Tidak kompeten 2. Kurang kompeten 3. Kompeten 4. Sangat kompeten |
|
7. Bagaimana pendapat Sdr perilaku petugas dalam pelayanan terkait kesopanan dan keramahan 1. Tidak sopan dan ramah 2. Kurang sopan dan ramah 3. Sopan dan ramah 4. Sangat sopan dan ramah |
|
8. Bagaimana pendapat Saudara tentang kualitas sarana dan prasarana 1. Buruk 2. Cukup 3. Baik 4. Sangat baik |
|
9. Bagaimana pendapat Saudara tentang penanganan pengaduan pengguna layanan 1. Tidak ada 2. Ada tapi tidak berfungsi 3. Berfungsi kurang maksimal 4. Dikelola dengan baik |